PRAXIS DR. FERIDUNI
Haartransplantatie
HAARCHIRURGIE PATIENTENGALERIJ >
Esthetische en reconstructieve Haarchirurgie

ONLINE KONSULTATION
Falls Sie vorab eine persönliche Berechnung Ihrer Behandlungskosten wünschen, möchten wir Sie bitten das nachfolgende Beratungsformular auszufüllen. Durch Ihre Beantwortung der Fragen können wir Ihnen die ungefähren Kosten der Behandlung nennen. Bitte beachten Sie das diese Online Konsultation kein persönliches Beratungsgespräch ersetzen kann.
Persönliche Daten
Ansprechtitel

Vorname
Name
Adresse
Geburtsdatum
Telefon
Mobil Nummer
Email
Möchten Sie einen bereits behandelten Patienten sprechen?
  JA NEIN
HAARSITUATION
Haartype
Europäisch Afrikanisch Asiatisch
Haarstruktur
fein mittel dick
fest gelockt krauses Haar
Haarfarbe
schwarz braun blond grau
MEDIZINISCHE INFOS
 
  Lijdt u of heeft u geleden aan aandoeningen en/of symptomen die betrekking hebben tot één van de onderstaande gegevens:
Blutarmut JA NEIN
Schilddruseerkrankungen JA NEIN
Allergien JA NEIN
Erkrankungen an Herz, Lungen, Nieren, etc.) JA NEIN
Akute Erkrankungen oder Operationen JA NEIN
Wenn ja , welche?
Nehmen Sie Medikamente? JA NEIN
Wenn ja , welche?
Machen Sie eine Diät? JA NEIN
Hatten Sie die letzten 12 Monate eine Operation an den Geschlechtsorganen (Nur für Frauen)? Wenn ja, welche?
Gebärmutterentfernung Eierstockentfernung andere
Leiden Sie seit kurzem oder längerem an einer "Streßsituation? JA NEIN
HAARAUSFALL
Gibt es Haarausfall in Ihrer Familie? JA NEIN
Typ des Haarausfalls?
alopecia androgenetica
alopecia diffusa
alopecia cicatricialis
andere
Dauer Ihres Haarausfalls: Wochen Monate Jahre
An welche Stellen verlieren Sie Ihre Haare?
Geheimratsecken
Gesamter vorderer Haaransatz
Hinterkopf
Diffus

Beschreiben Sie bitte Ihre jetzige Situation indem Sie die nummerierten Zonen in unten ausgegebener Skala bearbeiten:
  kein Haarverlust wenig Haarausfall mäßig viel kein Haar
ZONE 1
ZONE 2
ZONE 3
ZONE 4
ZONE 5
ZONE 5V
ZONE 6
Welche Zone möchten Sie behandeln lassen?
Geheimratsecken
Gesamter vorderer Haaransatz
Hinterkopf
andere
Welche Behandlungstechnik bevorzugen Sie?
Follicular Unit transplantation mittels:
Strip oder Streifentechnik
Follicular Unit Extraction, d.h. Entnahme einzelner Haarwurzelngruppen
Beide
Behandeln Sie oder haben Sie in der Vergangenheit Ihren Haarausfall mit einer der unten aufgeführten Medikamente behandelt?
Propecia JA NEIN  
Rogaine JA NEIN  
Minoxidil JA NEIN  
Andere JA NEIN

Um Ihre Haarsituation noch besser einschätzen zu können, möchten wir Sie bitten mindestens 3 deutliche Fotos (1 Foto als Portrait, 1 Foto von rechts, 1 Foto von links) mitzuschicken. Sobald wir Ihre Anfrage mit Fotos erhalten haben, erhalten Sie innerhalb 1 Woche einen Behandlungsplan inklusive Kostenplan mit der ungefähren Anzahl der nötigen Transplantate.
Bitte haben Sie Verständnis das dies nur eine grobe Information darstellen soll und auf keinen Fall ein ausführliches persönliches Beratungsgespräch ersetzen kann.
Foto 1
Foto 2
Foto 3

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