CABINET DR. FERIDUNI
Haartransplantatie
CHIRURGIE CAPILLAIRE- GALERIE DE PHOTOS
Esthetische en reconstructieve Haarchirurgie

CONSULTATION ONLINE
Si vous souhaitez de recevoir une estimation personnalisée du coût de votre traitement avec le nombre de transplants requis, nous vous invitons à répondre au questionnaire de notre consultation on line. Cette estimation sera établie par notre équipe médicale à partir des éléments du questionnaire. Vos réponses sont très confidentielles et sont destinées uniquement à la réalisation de l'estimation.
BILAN PERSONNEL
Titre

Prénom
Nom
Adresse
Date de Naissance
N° Tél.
N° GSM
Email
  Est-ce que vous désirez de parler à un de nos personnes de référence ?
  OUI NON
VOTRE SITUATION CAPILLAIRE
 
Cicatrices
OUI NON
Type de cheveux
Européen Africain Asiatique
Texture de cheveux
fins moyens épais
raides bouclés

crépus
Couleur de cheveux
noir châtain blond gris roux
Cuir chevelu
souple tendu
BILAN MÉDICAL
 
 
Souffrez-vous ou avez souffert d'affections ou de symptômes en relation avec les précisions suivants :
  Anémie OUI NON
  Maladies métaboliques (glande thyroïde, diabète, etc.) OUI NON
  Allergies OUI NON
  Maladies des organes vitales (cœur, poumons, foie, reins, système sanguin) OUI NON
  Maladies aigues ou opérations (les 12 derniers mois) OUI NON
  Si oui, lesquelles ?
  Utilisez-vous des médicaments ? OUI NON
  Si oui, lesquelles ?
  Suivez-vous un régime alimentaire ? OUI NON
  Avez-vous subi une opération aux organes génitaux dans les douze derniers mois ? (uniquement pour les femmes)

hystérectomie ovariectomie autres
Souffrez-vous depuis quelque temps de stress ? OUI NON
HISTORIQUE DE VOTRE CALVITIE
 
  Y a t il des membres de votre famille ayant un problème de calvitie ? OUI NON
  De quelle type de calvitie souffrez-vous ?
Alopécie androgénétique
Alopécie diffuse
Alopécie cicatricielle
autres
  Durée de votre calvitie semaines mois années
  Où se localise votre calvitie ?
la ligne capillaire
les lobes frontaux
la tonsure
le sommet
diffuse

Veuillez cocher les cases les plus représentatives de votre situation capillaire :
 
  Pas de perte de cheveux Peu de perte de cheveux Perte modérée Perte sévère Chauve
ZONE 1
ZONE 2
ZONE 3
ZONE 4
ZONE 5
ZONE 5V
ZONE 6
  Quelle zone considérez-vous de traiter ?
restaurer la ligne capillaire
les lobes frontaux
la tonsure
le sommet
diffuse
autres
  Quelle technique vous intéresse ?
La follicular unit transplantation
La follicular unit extraction
Les deux
  Utilisez-vous ou avez-vous utilisé dans le passé un de ces traitements médicaux sous mentionnés ?
Propecia OUI NON  
Rogaine OUI NON  
Minoxidil OUI NON  
autres OUI NON

  Afin de mieux savoir évaluer votre situation capillaire, nous vous prions de nous envoyer au moins 3 photos digitales (en couleur) de votre chevelure (une photo du sommet de la tête/une photo de votre profile gauche/une photo de votre profile droite). Dès que nous recevrons votre formulaire de demande en y joignant les 3 photos, l'estimation vous sera renvoyée le plus rapidement possible.
Photo 1
Photo 2
Photo 3


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