PRAKTIJK DR. FERIDUNI
Haartransplantatie
HAARCHIRURGIE PATIENTENGALERIJ >
Esthetische en reconstructieve Haarchirurgie

ONLINE CONSULTATIE
Via onze online consultatie kunt u van ons een geldige prijsofferte te ontvangen. Deze prijsofferte wordt gebaseerd op uw huidige haarsituatie en op het aantal transplantaten dat door ons geschat wordt. Door de onderstaande gegevens zo nauwkeurig mogelijk in te vullen, kunt u ons team van hulp zijn uw prijsofferte op te maken. Uw gegevens zijn uitermate vertrouwelijk en enkel bestemd voor het opmaken van uw persoonlijke prijsopgave.
Persoonlijke Gegevens
Aanspreektitel

Voornaam
Naam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Mobiel Nummer
Email
Wenst u één van onze referentiepersonen te spreken?
  JA NEEN
HAARSITUATIE
Haartype
Europees Afrikaans Aziatisch
Haarstructuur
fijn middel dik
stijf krul kroes
Haarkleur
zwart bruin blond grijs
MEDISCHE GEGEVENS
 
  Lijdt u of heeft u geleden aan aandoeningen en/of symptomen die betrekking hebben tot één van de onderstaande gegevens:
Bloedarmoede JA NEEN
Schildklieraandoeningen JA NEEN
Allergieën JA NEEN
Ziektes van de vitale organen (hart, longen, nieren, bloeddruk, etc.) JA NEEN
Acute ziektes of operaties (laatste 12 maanden) JA NEEN
Indien ja, welke?
Gebruikt u medicatie? JA NEEN
Indien ja, welke?
Volgt u een dieet? JA NEEN
Heeft u gedurende de laatste 12 maanden een operatie aan de geslachtsorganen ondergaan? (Enkel voor vrouwen)
Indien ja, welke?
hysterectomie ovarectomie andere
Lijdt u sinds korte of langere termijn aan stress? JA NEEN
HAARVERLIES
Is er een haarverlies in de familie? JA NEEN
Aan welk type van haarverlies lijdt u?
alopecia androgenetica
alopecia diffusa
alopecia cicatricialis
andere
Duur van uw haarverlies: weken maanden jaren
Waar bevindt zich het haarverlies?
inhammen
volledige haarlijn
kruin
tonsuur
diffuus
  Geen haarverlies Weinig haarverlies Matig Veel Geen haar
ZONE 1
ZONE 2
ZONE 3
ZONE 4
ZONE 5
ZONE 5V
ZONE 6
Welke zone wenst u te laten behandelen?
inhammen
volledige haarlijn
kruin
tonsuur
verdichting
andere
Welke techniek verkiest u?
Follicular Unit transplantation
Follicular Unit Extraction
Beide
Behandelt u of heeft u in het verleden uw haarverlies reeds behandeld met één van onderstaande medicamenten:
Propecia JA NEEN  
Rogaine JA NEEN  
Minoxidil JA NEEN  
Andere JA NEEN

Om uw haarsituatie nog beter te kunnen evalueren, verzoeken we u minstens 3 duidelijke foto's van uw haardos naar ons te versturen (1 foto van uw volledige haardos/ 1 foto van uw rechterprofiel/ 1 foto van uw linkerprofiel). Zodra wij uw formulier met de foto's ontvangen hebben, verkrijgt u van ons een prijsofferte met het aantal geschatte transplantaten.
Foto 1
Foto 2
Foto 3

Onderkant formulier

© DR. BIJAN FERIDUNI 2005 - ALLE RECHTEN VOORBEHOUDEN. VERVEELVOUDIGING OF OPENBAAR MAKEN VAN DE INHOUD VAN DEZE SITE IS ENKEL TOEGESTAAN MET TOESTEMMING VAN DE PRAKTIJK DR. FERIDUNI. HET COPYRIGHT VAN DE AANGEBODEN INFORMATIE VIA GELINKTE SITES IS UITSLUITEND VOORBEHOUDEN AAN DE RECHTHEBBENDEN VAN DE BETREFFENDE PAGINA'S.